李世代：釐清長照定義，財源應回歸實際[20160427]

李世代：釐清長照定義，財源應回歸實際[20160427]

李世代（台灣競爭力論壇長照組召集人）

1970年代起，國際上開始出現「長照」一詞。1984年WHO和1986年美國IOM宣示：一個人除了既有身心靈及社會面之安適狀態之外，尚須能夠「生活活動及參與」才屬健康。1970s年代起，健康照護之概念在醫療面臨瓶頸之餘，在照顧上不一定能完全處理解決(curing)而求其次，即讓須照顧之問題能回復(recovery)、亦或求原況之留儲(restoring)、勿使進展惡化或變壞(arresting)、或紓解(ameliorating)、或改善(improvement)、或有所強化提昇(promotion)，最後再則不然，則僅能消極尋取『支持(support）』及『保護(protection)』之訴求，如此方足以因應需求或需要之滿足，此即『長期照護』概念價值形塑之緣起。日本即在定義上，將其日文之漢字定創為「介護」，「介」為「支持」，「護」是保護之意，並透過教育體系開創定基社會價值，除了將「介護」入了字典，亦透過「翻轉教育」宣導長期照護，「翻轉教育」包括有義務教育中長期照護相關之「啟蒙教育」、初高中時期之「通識教育」、長期照護新職系之「技職教育」、醫事人員之「專業教育」及一般民眾之「社會大眾教育」，培訓儲備「種子教材」及「種子師資」，非將醫護延伸上市改換為『長期照護』。

依WHO及先進各國之定義及操作，「生活活動及參與」即「A & P；activity & participation」，國外對於健康與否則通常以「A & P」標準來判定；不能「A & P」者，即屬『失能』。『慢性病』固有其學理、臨床實務及政策操作之定義；但是『慢性病』與失能、照護依賴、身心障礙等，概屬不同層次之健康或照護問題。失能達一定之程度者，謂之有『長期照護需求』；長期照護需求者中，一大部份屬『照護依賴』者；失能或身心殘缺者須透過法定程序賦予一定之優惠或資源之挹注者，謂之『身心障礙』者；『長期照護需求』者或『身心障礙』者乃不同之屬性。

目前國內對「慢性病」、「失能」、「長照需求」、「照護依賴」、「身心障礙」等數名詞意涵及操作混淆不清，渠等應該是不同思維概念之名詞大事混淆，臺灣應該好好思考長照、老化的定義，可透過例如：透過召開老人論壇釐清定義，然後於法律上明確賦予長照之法定意義。

所以推動長照第一要務是先法制化，以凝聚共同之社會價值及專業價值、建立新照護職系、釐定作業輸送及科層體制與運作。世界上發展之趨勢是先界定、規劃、操作『長期照護』，再接續釐清『身心障礙』；法制面則須將醫療保健法、心智衛生法、老人福利法、長期照護法、身心障礙法、甚至長期照護保險法……等，組合呼應成一完整之法系，如德、日之『長期照護或介護法系』、美國之『OBRA法典』。

目前，長期照護之先進走國家是荷蘭、德國、北歐、以及日本等。北歐於上個世紀五○年代起即思索因應老人問題；荷蘭於六○年代以特療定位老人之長期照護問題；德國則從七○年代起啟動相關之政策研究，延續前朝普魯士之解決健康醫療問題(1883)、意外問題(1884)、年金問題(1889)，再解決勞動失業問題(1927)，最後經過20年之規劃準備於1995年底定推動長期照護保險，財務規劃即先以預算制再改為保險制。並像日本一樣從啟蒙、義務教育開始納入長照的通識教育課程，日本厚生勞動省則研擬有一系列規劃課程教材。老人長期照護問題涉及龐雜，日本實參歐美等三十餘國之典章制度，但主要以德國為師；故有謂2008年以前，日本主要師法德國，但由於日本推動建制有成，故2008年以後德國反過來師法日本。

失能者依據其嚴重程度，由正確的人進行適評估，加計其個人及環境因素及條件後，方能定出提出其長照需求之分計劃與分級，再媒合給予與適合滿足其『長期照護需求』之資源，讓渠等重新恢復其生活活及參與功能為照護最終目標；此中涉及涵蓋了相關之思維理念、社會人文價值、操作執行、機制平台、官民(科層)體制、團隊實(運)作 [含照護工作者、照管師，甚至活動設計師；照顧協助或參與者、照顧相關決策者…. 等教育設計及證照設計、專業暨技職…)、法政框架、財務規劃、窗口據點流程、通路網絡、經營管理、知能技巧、評估介入、工具應用(開發)、分類化或分級化之概念及操作、(照護)計畫擬定、活動設計、品質監測、產業發展，以及相關之政策推動(包括供需分佈掌握、資源需耗、財務(或保險)設計、諮商與處理管道建置、(執行)檢討改進、必要之立法、修法及專業專職之推動團隊、 …… 等。

『長期照護』之推動屬文明發展之最後一哩，涉及多方，包括人、事、務、場域及體制建制…….等，本即不易。依各國先進之經驗，其均須任務化規劃建置多年，且國內社會之長久任務，非屬業務化之施為而乏於建置。在日本，為長期照護服務員開闢專業證照，比照醫事人員，凡累積機00小時之專訓時數，即可報考『介護福祉士』之專業資格；技職學制屬短大或二技以上，由國家發給專業證照。臺灣目前還沒有完整考選制度，有『長期照護』需求，但未能有效供給『長期照護』，且不視長照為一種「專業」，對於長照的定義及操作也不甚清楚明朗，借用國外制度往往流於零碎，例如：臺灣對於失能評估只以巴氏量表做判定，他國少用或完全不用，因此巴氏量表僅止於基本生活活動，但有關基本生活活動功能量表全世界有43種之多，巴氏量表不一定是最好的一種。『長期照護』最基本之『長期照護』機構定位仍撲朔迷離，不同法令各有其表；『長期照護』其中人員之定位不理想，缺乏法令之規範保障，社會價值不高，無未來發展性且受制於既有之醫療護理，當然乏人投入，此必為一大事因。