李世代：『長期照護』的發展與推動 [2016.06.21]
李世代：『長期照護』的發展與推動 [2016.06.21]
李 世 代 M.D., M.P.H.
台灣競爭力論壇長照組召集人
國立台北護理健康大學 長期照護研究所 教授
台大北護醫院 社區及家庭醫學部 師一(簡任)級主治醫師
國立成功大學醫學院 老年學研究所 (兼)教授
前言
自自古以來，人類常常遭遇著問題，尋求解決問題，又再遭遇問題，再又思解決問題……，如此反覆運營累積之結果，方能從蠻荒到文明。人類遭遇之問題最直接者為生活問題，然而生活問題難單獨存在，健康問題必隱於其中；人類之生活中必含健康之成份，健康中亦無以缺少生活之成份。因此，健康與生活問題難以各自存在，必成一體之兩面。自古以來人類對生活與健康問題，以及因應照護之認識與操作乃隨著文明及文化之發展而與日俱進者。
約莫始自四千多年前，人類在因應滿足生活之餘，難免有病痛不適，而開始具備了健康的意識與概念；二千六百年前，希臘的古文明在開啟人類之文明文化之餘，亦開啟了解決病痛不適之醫療的意識與作法；五百年前之十六世紀(1538~)起，西方社會開始出現健康問題或疾病狀況(morbid conditions)之描述與記錄；十七世紀開始，包括醫學在內現代科學便開始綻放，出現死亡清單、健康疾病之觀察、記錄與彙編(1662~)。十九世紀中葉的東羅馬帝國之經略及黑海克里米亞戰爭從醫療中催分出護理之業務與培訓體系。隨著對健康生活知識的累積，加上對自然環境及相關知識的加成，十九世紀末(1892~)開始出現健康問題或疾病之描述與歸類，並彙編成一系統，也因此開始了先進之疾病分類系統(International Classification of Disease and Related Health Problems, ICD)，從法國漫延歐美再擴及全球。因此，醫療乃針對健康問題或疾病狀況而生，其標的對象乃以疾病狀況之因應處置為主，今日已知疾病狀況之政策導向三碼(3-digit)分類基礎約略分為一千項(category)左右，而臨床實務之五碼(5-digit)分類則超過一萬項，常見者不超過三百之多；至於因應之醫療處置則可達數千項之眾，如今之全民健保醫令項目。
進入了二十世紀，健康及照護日益擴大及複雜化，1920s年代開始有慢性病之概念；1948年世界衛生組織(WHO)成立，緊接著嘗試界定健康之身心靈安適(wellbeing)之本質與內含(1948-1958)；1950s開始出現慢性病處理體制與實務；因此，促生了1957年美國慢性病局(Commission on Chronic Illness) 的設置。
慢性病背後有多重之病因，除了疾病外，年齡為最直接影響到長期照護之需求因素；年齡愈大罹病風險愈高，當然伴隨著健康功能亦會受影響程度愈大愈多。老化既非是單一層面的呈現，其他之身、心、社會間會互相影響及互動，必使照護問題益發複雜，且屬反映於生活面之一整體綜合性呈現，並須提供整體性的照護，來因應老年個案多層面與複雜的照護挑戰。老化與疾病是並存的，也是導致健康功能下滑之ㄧ體兩面。隨著年齡的增加，許多疾病的盛行率也逐年增高，因此常態性的衰退老化本身和疾病狀況本即混雜匯集，但照護時有必要有所釐清。慢性疾病是一種長期性的狀況，其特徵為逐漸的、進行的減低正常生理功能，需要持續性的治療與護理(Lawrence & Lawrence, 1979)。慢性病程是緩慢且逐漸往前進展的，嚴重者可能引發失能或身心障礙(disability, disabled)，長期照護之需求於焉產生。Lynn與Adamson(2003)將老年人常罹患的慢性病分為三類:(1)非致命性慢性病:如骨質疏鬆症、聽力或視力等問題，這些症狀會加重身心障礙的程度以及健康照護的費用，且大多數患者仍能存活數年之久；(2)嚴重、預期短期內最終會導致死亡的慢性病:癌症、器官系統衰竭(心臟、肝腎、呼吸系統等)、失智及中風；(3)使患者加速衰退虛弱的疾病:致命的慢性疾病，如:COPD、AIDS，此種患者幾乎沒有任何力量，任何干擾會使狀況惡化及醫療費用大幅提高，其中失智、中風應可跨越到使病患加速衰退虛弱者。
1960s年代從疾病分類啟動一系列疾病之衝擊、影響或剝奪之闡述，亦開啟了解決健康問題之途徑非僅醫療一方一系，有太多的健康問題仍無法透過醫療之單一切入單一體系來有效處理解決，而須擴及醫療之外能做到醫療健康服務外展，此即公共衛生體系，還有照顧、支持及保護之安排至生命之終點為止，此安排雖有短、中、長期，然以長期居多，故同時興起了長期性照顧、支持及保護(long-term care)之思維與議題，亦開啟了緩和、安寧 & 終末(瀕死)期照護(palliative, hospice & terminal care)等延伸性長期照護操作體系之濫觴。
健康之基本架構或框架概念亦從1948起歷經半個世紀之演進而從身心靈之安適(well-being)轉成為以活動及參與(activity & participation, A & P)為主軸，搭配器官組織之功能構造基礎與周邊因素條件(contextual factors；主要是個人與環境)之健康觀。
1940s年代起，隨著馬斯洛(Maslow AH)提出生理、安全、社會、尊重及自我實現等五大層級之人類需求，隨後於1953及1969補強論述以來，健康之核心除了安適(wellbeing)之外，須以每日所需之基本生活內容(activity of daily living, ADL)自我照顧之達成為主，再者及於自主生活內容(instrumental activity of daily living, IADL)及社會參與接觸互動講求，行有餘力當然可往上發展高階之生活內容(advanced activity of daily living, AADL)。此系列之生活參與內容亦須搭配基本之醫療照護，再也形塑安全照護之考量。
1970s年代起，健康照護之概念在醫療瓶頸之餘，在照顧上不一定完全處理解決(curing)之餘而求其次，即讓須照顧之問題能回復(recovery)、亦或求原況之留儲(restoring)、勿使進展惡化或變壞(arresting)、或紓解(ameliorating)、或改善(improvement)、或有所強化提昇(promotion)，最後再則不然，則僅能消極尋取『支持(support）』及『保護(protection)』罷了，如此方足以因應需求或需要之滿足，此即『長期照護』概念價值形塑之濫觴。因此，健康照顧在醫療之外，尚需有照顧、支持及保護(即統稱之為『照護』)之社會價值思維與概念實務，也啟動了長期照護之發展，接下來即如何長期照護闡述、分類化或分級化之概念及操作，此思維為理念在先進國家已開始形塑基本的社會價值，再依此逐步操作發展內容項目、操作機制、制度框架、體制平台、專業知能、教育培訓、師資教材、證照設計、資訊工具….等。因此，1970s年代起，健康照護之概念在醫療之外，尚需有照顧、支持及保護(即統稱之為『照護』)之社會價值思維與概念實務，也啟動了照護之描述、分類化或分級化之概念，此思為理念在先進國家已開始形塑基本的社會價值，再依此逐步操作發展內容項目、制度框架、體制平台、運作機制、專業內容、證照設計、教育培訓、資訊工具….等。執行照顧時，搭配器官組織之功能構造基礎與周邊因素條件(contextual factors；主要是個人與環境)，再訴求A & P之健康觀乃為21新世紀之健康保健及因應照護主流。
1980s年代起，在世界衛生組織(WHO, 1984)與美國醫學研究所(IOM, 1984)分別認可生活功能之健康價值之餘，即思考如何操作運營長期照護建制之問題而起成OBRA(Omnibus Budget Reconciliation Act)老人長期照護法案之立法，1990s年代全世界已進入體制化發展、設計、打造及建制，21世紀則全面落實施行老人之長期照護制度，此恰為人類文化文明發展健康照顧的演進基礎與歷程。
有關健康照護之思維及操作方面，WHO於二十世紀八○年代肇啟了國際損傷不全、失能及殘廢(障)分類(International Classification of Impairment, Disability, and Handicaps, ICIDH)；九○年代起對導致之主要致死肇因或前置死因(antecedent or underlying cause)必然帶出先前數年不等之失能，即死亡合併失能(mortality with disability)之概念，並已能將健康問題對人類社會衝擊重要性之優先順序排出；1999年起於進入21世紀之前夕，因應高齡化之挑戰，確立健康之新模型，並底定與ICD平行之ICF(International Classification of Functioning, Disability, and Health)健康架構，大舉推動長期照護之相關宣導、傳播與建置。2001年，ICF之健康架構框架正式獲WHO批准，2002年正式公佈施行，2006年則展開全球性之推廣策略、實作與檢討精進，其間，出現了協助描述掌握其內容程度之零散、片段式之輔助工具量表。
照護相關處置或內容品項雖不若醫療處置之多，然其龐雜度與異質化並不下於醫療之內容品項，零散、片段式之輔助工具量表嘗試作一全面性之掌握，然仍無法作整體性之呈現。故自1980s年代起對健康及照護之闡述、測量、呈現、以及掌握與因應，除了將多種多面向之工具量表匯總、集結、整合及(compiling & summation, aggregation, and integration)而套組化，將其組裝成各種綜合性甚至國家級之工具量表，此研究發展拜電腦資訊發展之賜而大放異彩，能將比醫療更為繁雜之照護內容有效掌握、操作及處理。
隨著社會之整體進展，人類生活所需之生活、健康及安全三大方面需求的滿足、提供、施予與發展，乃為人類所必需面對的課題，亦是現代文明社會之重要議題。在人類社會的自然發展經驗中，因「人口高齡化」之必然走向，加上串連而來之「疾病型態慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化」、「照護時間長期化」等趨勢下，更為突顯，亦使得健康照護之體系須從單一走向涵蓋多層面照護需求周延複雜之體制，而機構式與居家、社區式之照護即先後發展成型，並在各地以不同之樣貌出現或存在，先有機構式之長期照護再有非機構式之長期照護。如今，長期照護之實質內容包含各種必要之機構式、社區式及介於其間之混合型、中介型、甚至為獨特照護目的存在之特殊照護型態。從各先進國家之發展經驗來看，機構式照護雖比社區式照相對少得多，但兩者須為一體之兩面，相輔相成；而且毫無例外的，各均以機構式照護為先行之發展，再而發展出較大較多之社區式照護之型態，兩者約為三與七或二與八之比(國內之比例恰倒過來)，此趨勢有其普遍性、終極性及必然性。然而，因本質屬性之差異，機構式照護所吸獲之重視與資源分配往往不成比例。就長期照護之整體性來看，機構照護擴展至最大，即接近社區之型態，而社區照護規模濃縮，即接近機構之型態。在積極強調落實「在地老化」之社區式照護目標的同時，機構式照護比例雖可能較少些，然不可或缺；且機構式照護亦為社區式照護之延伸或外展基礎，以及社區式照護之喘息服務平台，有其存在與發展絕對之必然性。國內之機構式照護常被曲解為延伸性之慢性病房照護，導致長期照護與長期醫療、長期護理混雜糾結不清，令國內長期照護體系二十年來變成護理化之附屬品，無論是照護部門單位比隸屬護理之外，長期照護機構、護理之家等概以護理框架來作為人事、法制、營運等規範之基礎，迥異於先進國家，其發展與突破自然受限。
醫療無法涵蓋全部之照護問題
千百年來，有人的存在即有健康、生活及其他之種種問題與需求(problems and needs／demands)，旋即產生須解決處理問題之『照顧〝care〞』事項，以滿足此需求或需要。照顧本應解決問題，但常不一定能如願，而因其隨時間發展演進，而漸感到『照顧(care)』所能解決處理者有其瓶頸，且並不一定敷其所需，故只好在不一定完全處理解決之餘，再求其次，即讓其須照顧之問題能恢復留儲(recovered, restored)、亦求情況勿進展或惡化變壞(arrested, not progressive or exacerbated)、或緩解(ameliorated, relieved)、或改善(improved)、或有所強化提昇(promoted)，最後再不然，則僅能求『支持(support）』及『保護(protection)』罷了，照顧、支持及保護時間通常可能拉得很長，可長達數年或數十年，甚至是終生，而後方能落實『照顧、支持及保護』之意涵，如此方足以因應需求或需要之滿足，此即『長期照護』之濫觴。故從人類之數千年歷史文明之發展以來，不斷地提有需求，亦不斷地因應需求，其內涵逐漸須從『照顧』移轉至『照護』之更深一層，而乃至完全以『照護』來稱之、名之或取代之，其在觀念上、本質上乃至實作上一如國外之發展者然，毋寧更為妥善。因此，人類之健康照護發展軌距乃先有醫療之概念，再及於照護之概念。
無論醫療學術及科技發展如何高懋深遠，終不能取代『醫療』乃為人服務之實用本質。當『醫療』自古發展迄今，健康面之照護終究無法排除或取代基本之生活面、活動面、參與面及安全面(living, activity, participation & security)之照護，且時於遭逢瓶頸之際，實有必要改弦更張，重行思索『醫療』存在之真正本位意涵，從而思考『照顧、支持及保護』原始本然之本質，以及定位趨勢走向發展之應然或期盼。
今之「長期照護」似為一新興名辭，但其內容本質或自古即有之，甚至可追溯自2600年前(BC 500)西方醫學之祖希波克拉底(Hippocrate)時代，斯時之健康照顧，不論短長，即包含了較為長期之照護內容。
從希波克拉底氏以降，健康與照護或醫療問題在人類文化與文明之演進軌跡中，即佔有一席之地，也成為維護人類健康不可或缺之部分，並在提供健康服務之餘，也持續發展成龐大之教學研究體系。但無論醫療學術及科技發展如何偏離，終不能取代『醫療』乃為人服務之實用本質。當『醫療』遭逢瓶頸，並無法排除或取代生活面及安全面(security)之照護，在此之際有必要改弦更張，須重行思索『醫療』之意涵，須同時轉而強調醫療少及之『照護』本質與本位。
在人之所有照護問題中，生活問題之解決較不複雜，健康相關問題之解決則複雜許多，而在「長期照護」中，健康照護所佔比重不一定較多，但往往較易優先受到注意與強調，所佔比重較多者應為生活照護問題之解決，則常相對偏隅，故「長期照護」體制上，健康照護易居先導之勢，比重較大之生活照護則常居後導之地位。所有健康及相關照護層面之議題在罹病和死亡之外，更廣及各種健康、安適(well-being)與否，其他需要照護安排之各種情況，還有照護需求(need)是否被滿足(met)、安排是否得當(fit)等；其中有不少健康與照護問題與現行的醫療體系所能提供之服務與資訊有一段差距，所以當須另闢管道或另建構體系來處理或解決。
除了西方之外，在東方之中國在遠古時代(約西元前五百年左右)之亦揭載有：「老有所終，壯有所用，幼有所長，鰥、寡、孤、獨、廢、疾者，皆有所養，是謂大同」(禮記禮運大同篇)。其間東西歷史雖不乏針對『生、老、病、疾、疢、(孤、獨)、障、殘、廢、死』等之「長期照護」之事例，但並未具體發展成型，更談不上制度化長期性照護之發展研究與成果。
二千多年來，歷經長久之投注努力，無論東西方之「長期照護」均發展緩慢，直到20世紀後半葉方見明顯進展。足見自古以來，雖未必有此一正式「長期照護」之辭彙，但卻已含括老年人、身心障礙或健康弱勢者「長期照護」的內涵，與今日之認知與涵義雖稍有不同，但相去不遠，亦能連貫。惟自20世紀後半葉起，「長期照護」日漸受到西方社會重視、強調與發展、推動，而逐漸獨特形塑成一新的思維、制度與體系，並散佈延伸至東方來。
「人」恆存在一定之生活暨健康需求等待滿足或解決。當論及相關問題的解決時，即須連上關連性密切或更進一步需求配套之滿足(well-met)、安適及安全之考量，故僅僅照顧當不敷應此必然配套而來之監督、保護需求，須擴大涵蓋為『照護』之設計與落實。「人」為了生存進一步滿足生活與生計需求者，則可構成人類文明往前邁進之原始動力，再將其擴大，則需強調身、心、靈及社會之安適良好狀態，恰構成刺激文明發展的源頭，而此安適良好狀態必須加上生活活動功能(activity)及社會參與(participation)良好，方有其意義；而此良好狀態當然受到外在物理及人文環境(physical & humanistic environment)因素及個人(personal)因素影響。
在文明之發展過程中，人類即依其先天及自然環境條件生存、發展及開創，以便求取較上乘理想生活及安適之景況。有人的存在既有健康、生活及其他之種種問題與需求，旋即產生須解決處理問題之需求或需要。
若無健康、生活及安全之條件，則在有生命(life)之餘，無以談緊接之生存(survival)、生活(living)與生計(livelihood)，即談之亦難以完整。『醫療』主要協助我們解決了生命與生存儘可能之延續，並無法處理生活與生計問題，而『照護』即應訴求生命、生存、生活與生計問題。是以在活命生存之餘，再進一步顧及生活與生計之需求；若出現無法順應生存與生活需求者，便需要某種程度的照顧、支持及保護之啟動、安排、執行與探討。
人之所有照護問題中，生活之解決較不複雜，健康相關問題之解決則複雜許多，而「長期照護」中，健康照護所佔比重不一定較多，但往往較易較先受到注意與強調，所佔比重較多之生活照護問題解決，則可能相對其次。在此之外，更須有活動、參與、互動等照護需要(care need)之各種情況，還有照護需求是否被滿足(met)、安排是否得當(fit)等；其中有不少健康與照護問題與現行的臨床醫療體系所能提供之服務思維、內容、品項、資源需耗、事務、以及相關資訊有一段差距，所以當須另闢管道或另建構一照護工作體系來處理或解決。
西方醫學歷經幾千年來之萃練，健康方面之照護已發展成現有之龐大醫療體系，擁有不小之專業人力、物力、事務及體系運作資源，只是在健康照護問題之處理上有其侷限，仍有太多之健康問題遭逢瓶頸，無以處理。初始，『醫療』乃為處理解決健康問題，本以「實用」為本質之目標及方向發展，不分長期或短期之照護，而「學術及科技」乃為達成照護之實用價值而附帶衍生之產物，為的是增進其「實用」之主體目標宗旨，但是持續發展下來卻有趨往凌駕主體實用價值之勢，結果隨著醫學的進展，健康照護之本質意涵反而趨於邊緣化，即在新世紀中闡述長期照護時亦無法例外。醫療之發展精進，尤其近一百年來發展之一日千里為甚，在分科專精之醫療科技與應用成就上誠有不少的突破，在此之同時醫學在內容上已漸趨以學術及科技為主角，其實用面似往配角發展，在定位上似已日漸偏離實用之本質初衷，反而變成『人為醫學所用，非醫學為人所用』之勢。因此，須進一步訴求『照護』；另外，隨著年事之增長，所面臨之健康問題無法單以醫療來面對，應思考『照顧、支持及保護』之落實。即以醫學科技研究為主體，而以臨床實用為客體。欲突破或匡正此「健康照護」瓶頸之餘，須回歸其本色，堅守『醫學為人所用，非人為醫學所用』之最高目標，自須發展「慢性長期照護」及「社區健康照護」體系，以調整導正之。近數十年來，針對此醫療發展遭逢之瓶頸，從上個世紀之八○年代起已見檢討警悟之舉措與行動，惟並不容易，「長期照護」之發展已被視為其調整導正之重要部份。
文明之發展必包含照護問題之解決或滿足
自古以來在人類歷史文明發展解決諸多問題之推進過程中，尚存留許許多多問題未解、待解者，其中較常被提及者不外乎民主自由、公民權利、性別平等、社會開放、決策透明、制度完善及環境保護……等，但若更深入者則必然須含括健康權利、及進一步之照護權利。所有發展條件及程度類似之國家地區的合作、結盟、共市、乃至整併等，均必須在此文明之發展框架上，否則必然停滯不前或是變質。所以文明之發展必然須邁向『照護問題』之掌握解決；而所有文明文化的進程恰為持續不斷地發掘問題、解決問題而累積堆疊出繁榮與發展之明鏡。所任何階段、任何時期，人類社會中所有的『照護』內容事項，無論是「生活照護」或「健康照護」或「安全照護」，便一直因其本然之長短期需求而存在著，再隨著時代之變遷而改變其內容、風貌或特色。因此，長期照護可視為『人類歷史文明發展至一定之上乘階段自須大力投注解決之終近程階段的重點』。針對由此而設計打造出的理念價值、工作模式、制度體系與施行運轉，乃屬自助、他助、共助、公助等組合式之先進社會保障體制與框架。
兩千多年前之西方社會即出現有「病患(patient)」、「照顧者(attendant)」及外在周邊之人事物(externals)等」之概念。前兩者易於了解或掌握，後者則涉及外在人、事、物之涉及、串聯與運作，相關平台之建立、機制之打造、有效運作模式之設計，乃至於長期照護體制之成型等，當為現代化國家在新世紀之龐大政策規劃工程，即國內所應審慎面對者。在長期照護體制成型與更張之過程中，各種專業及半專業「照護人員」的主客觀角色亦隨之產生微妙的轉變，各從過去單一提供者的主角角色，到扮演主角或配角而成為「照護團隊(care team)」的一員，仍居照護提供者(care provider)中不可或缺之地位。然而，徒有照護者及被照護者之角色存在，仍不足以發展出良好之照護施行(care delivery)，必須另外有照護相關之平台(platform)、機制(mechanism)與有效運作之模式(model)與長期照護體制(scheme)之存在，方足以讓照護施行落實。在內容、本質及體制之外，「長期照護」所涉及之事項多雜，隨著其自然或被積極推動之發展，久之便形成專屬之專業領域、學門、職種職系等，甚至因此而發展成為獨特之服務工作體系。
上個世紀尾聲健康照護之各種演變跨越中，對〝care〞在視為「照顧」之餘，界定之涵蓋面已廣及監督、管理、保護、陪同、責任、極度的掛慮或與責任相關之精神心力付出、用心管理、…..等，亦可進一步界定(視)為針對目標照應、守護、提供、掛慮、疼惜、免於麻煩或需求之施為/施與/施作…..等。「照護」之內容必包含生命、生存、生活、生計等健康面向之安全幸福的照顧、支持、保護、以及尊嚴未來瞻望等，此必然涉及多方，舉凡政治、經濟、社會、傳統、文化、風俗、習性以及時代特殊情境等無所不包……..。日後〝care〞之內涵發展當不止於『照顧』而已，自然須擴及至包含『支持』及『保護』，或逕曰『照護』。
「照護」問題之發生與解決放諸全世界皆然，部分國家地區即使暫時還不一定面臨「長期照護」發展之迫切感，然一旦其國家社會發展至一定程度，各種因應照護之需求便紛至沓來，則務須面對「長期照護」之規劃推動發展等議題。
醫學的發展為人類整體文明之一環。在二十世紀六○年代起，『長期照護』陸續在理論、界定、實務、應用、政策、體制、專業、產業化、社區化、教育培訓及學術研究等領域陸續開展演進之後，至上個世紀末之九○年代，全世界先進各國及重要國際組織團體，包括世界衛生組織(World Health Organization, WHO)、歐洲聯盟(European Union, EU)、經濟合作發展組織(Organization of Economic Cooperation & Development, OECD)等均已大舉投入『長期照護』之建置與推動，並定為新21世紀必然之重大國家社會政策發展方向。1991年，聯合國頒布「高齡者原則」(United Nations Principles for Older People)成為全世界各地長期照護之理念基礎，聯合國高齡者原則包括自立(independence)、參與(participation)、照護(care)、自我實現(self-fulfillment)、尊嚴(dignity)等。
從先進國家(OECD)之發展經驗及世界衛生組織(WHO)於1999年宣示為「國際老人年」所揭櫫之努力目標來看，任何人均有可能是潛在之「長期照護」對象。在1999年，推估全人口中，每一個人一輩子平均需分攤5~7年之長期照護時段，2004年WHO再度推估人類長期照護之潛在需求則可拉長到7~9年之久，2008年再進一步推估人類長期照護之潛在需求有可能再拉長到8~10年以上。故其本應為全民之重要政策規劃課題，各國莫不將『長期照護』之規劃推動列為國家之大政，如瑞典最早因應此問題，荷蘭則從醫療體系分立啟動出第一個『長期照護』相關之體制，德國繼之於1994年建構首創之『長期照護保險體制』。我國近鄰日本早自上世紀之八○年代起即為長期照護之推動而陸續推出「黃金計畫」、「新黃金計畫」及「新世紀超級黃金計畫」，更早即推估出日本人口中任何人一生中須分攤6.5年之『長期照護需求時段』，其中男性平均需分攤到5.7年，女性平均須分攤到7.1年之「長期照護」服務需求。日本即以此為其施政規劃與責成貫徹之標竿，而規劃推動其『介護保險』之國家體制。
以台灣既有之水準或發展，大概仍無法精確推估，甚至可言未曾作此嘗試，去估算國內之「長期照護」之國家總體需求，以及區域性或地方性局部性「長期照護」需求，現有之簡化需求推估並未完全符合先進國家經驗之期待，實證基礎亦薄弱，實難以精準掌握「長期照護」之需求與滿足與否，亦未見以此作為階段性施政規劃推動之標竿，亦缺乏將其納入中央與地方施政規劃貫徹與責成此標竿之決心、魄力與實際行動。但若依國外之一般觀點推估，台灣之國人一生中之『長期照護需求時段』約為7.3年，其中男性平均需分攤到6.4年，女性平均須分攤到8.2年之「長期照護」服務需求。在近期之未來，一個人一生中之『長期照護需求時段』可能須從5~7年拉長至到7~9年、8~10年甚至更長久些，其可謂嚴峻之勢。
『長期照護』必涉及多方，在人口結構高齡化、疾病狀況慢性化、健康問題障礙或失能化、照護時間長期複雜多樣化等所致之長期性照護需求日殷到來的21世紀，其無疑是新世紀正夯之世界性、普同性、政策性、經濟性及產業性議題。若再加上輔育下一代之環境意願及生育數偏低之少子化、家庭組織結構小規模化、傳統扮演主要照護者之婦女走入職場、宏觀之大環境及個別情境對健康保健康之期望攀升，以致在20世紀中葉以後至此新的21世紀，先進或主流之西方社會逐漸出現「長期照護(long-term care)」一辭，並逐漸成型，並逐漸賦有政治、經濟、傳統、習尚、文化、經濟、產業、社區化、以及當代社會特殊之情境意義等，乃至於推動發展之政策(policy)、策略(strategies, tactics)、體制(scheme)、計畫運行(programme execution & operation)、資源挹注(resource sharing)，以及個案照護執行(care delivery)層面之專業知能與技巧(knowledge & skill)，而形塑體制則勢需有法令規範及有效運作(laws, acts, regulations & operating)、公部門與民間合作(cooperation of public & private sectors)、社區化及產業化建制……等現代化正道之普同價值(common truth & value)，此有形框架之外，再須有社會人文之支持方足以落實、紮根此獨特之長期照護理念、本質與意涵價值而運作久遠、持之以恆。在長期性照護需求日殷到來的21世紀，其無疑是新世紀正夯之世界性、社會性、政策性及經濟產業性議題。
長期照護之定位、推動與發展
在世界舞台上歐美總居風氣之先，緊追歐美而在亞洲引領風氣之先的日本，即在上世紀末葉亦新創一辭彙「介護」以應『長期照護』一辭之迫切需要性，『介』乃『支持(support)』之意，而『護』乃『保護(protection)』之意，『介護』即取其『介(support)』與『護(protection)』之意涵，即在「照顧」之餘，取其支持(介)及保護(護)之義。國內自上個世紀之八○~九○年代起亦日漸因人口高齡化而須有相關之因應、規劃與推動，而「長期照護」一辭亦逐漸成型。如今，日本在長期照護之推動已有經典之成果作為，其在其國家社會長期性現代化之過程中，醫療發展至一定之階段以來，亦深度覺察到其醫療照護之瓶頸所在，而在參酌歐美先進多國之作法以後，毅然決然重新思考開闢啟動『介護』之新體系。
『介護』一辭本即不存在於日本既有之典籍之中，相當於國內辭海之常春大辭典即無此一辭彙，而較新之廣辭苑辭典則已收錄『介護』一新辭彙，此為日本早在上個世紀之八○年代即為因應新局而創立之新辭，代表一新的社會價值觀念，先由教育科研單位先將其理念價值釐清，再由主事團隊透過立法加以界定清楚，並透過國民教育、社會教育、大眾傳播、等體系，長期鎖定目標方向持續推動，再透過行政及教育系統通令全國透過教育、衛教、大眾傳播等，認識此一新辭。
反觀國內，一般產、官、學、研及一般民眾之間猶多人對此未解、一知半解、甚至曲解難明。然而，已跨越高齡化國度的台灣已然面對，難以迴避，只是過去多年來，所有產官學研對『長期照護』恐各自解讀，其界定、理念、宏觀方向、微觀內含等各界不一，甚且傾軋排他，爭逐微不足道之發展資源。公部門政策似有之，具體目標方向及階段性不明朗；民間部門則依市場所需自我定位地迎向此長期照護之大環境趨勢，結果所推動之計畫方案結束之後即回歸原位。不知是文化積習、時機不當、不當的人事物或不當時地等因素，在蹉跎一、二十年之餘，年復一年，所思、所言、格局及景況依然無大變化，未見有階段性及突破性之進境，直至近一年來，感於時機緊迫方明顯推進之跡象，欲將須長期推動打造之『長期照護』規劃、制度、體系、立法、施行等一併於短時間內完成。
一如其他之文明發展之先後，此項當然仍毫無例外地率先緣自西方歐美國家地區發軔、發展與演進，通常亞洲國家地區則或慢些或次一波方隨之跟進。台灣、日本及韓國在『長期照護』之從無到有之走向，亦隨此趨勢走向未來。在先進科技與人文領域，包括基礎科學、應用科技、工程建築、醫藥技能，乃至於民主制度、社會福祉、安全體系建構，公共政策、公共秩序及公義利他文化……等人文領域，歐美等先進各國常引領風氣之先者，亞洲除日本之外，次推韓國或台灣，常緊追日本之後。日本與韓國俱屬經濟合作發展組織(OECD)共30個成員國及世界衛生組織(WHO)193個成員國之一二，OECD亦可視為先進國家之縮影。自本世紀起『長期照護』早已成為OECD之發展重點，2008年又再度宣示強調之。
今日長期照護之特色
生活方面之照護至為平常，其進展屬人類整體文明與文化之部分，較不覺得特異之處；然而安全方面之照護涉及國家社會整體政策、施政及體系具體而微的建構，非一朝一日可得；健康方面之照護涉及專業、知能、技巧、品質管控與體系、平台及流程，故須有進一步之體制發展，方足以因應所需所求。再從人類歷史文明的發展軌跡來看，人類的進程常先有生活之考量，繼而健康及安全的考量便接踵而來。因此，只要有人的存在即有生活、健康與安全問題，有生活、健康與安全問題的存在即有相關之照護問題，有照護問題的存在即有如何介入照護、執行方法、執行資格、專業要求、證照設計、服務體系、機制平台、照護時點、執行期程、資源耗用、品質管制還有相對權利義務及監督管理等配套之系列問題或事務。
「照護」既可大可小、可多可少、可高可低、可眾可寡，時間自有長有短。照護內容小者可以窄化至針對比一個人所需照護之細微部份；大者則可以擴大延伸至全人口，包羅萬象而無遠弗屆。照護時間短者，僅為分秒；長者可至數十年，乃致一生一世。如此一來，自然涉及「照護」或「長期照護」需求量化之推估、需求、滿足與否、監測、追蹤與檢討，進而及於是否具有推估「長期照護」需求之專業模式與經營管理能力等議題。
從人類文明歷史發展之軌跡中，照護議題不可能單獨存在，其乃須連接健康、生活與安全議題而串聯與呈現，不易切割，故長期照護領域中，健康、生活與安全等照護問題乃為整體性之存在。欲落實生活、健康與安全等照護問題，須延伸出許多周邊相關之照護需求與提供、政策規劃、設計執行、知能技巧、教育訓練、資歷基準、證照採認、體系流程以及檢討控制等相關之事項，各涉及必要人、事、時、地、物之軟硬體考量。若欲滿足人類所有的照護需求，便至少須具備「急性照護」、「慢性長期照護」及「社區照護」等環環相扣之三大體系，甚且猶有不足，依先進國家之發展經驗，似仍須再加上「亞急性或後急性(sub-,post-acute)或中介(intermediate or interim)照護」之另一體系，只不過在國內一直以來並不具備此一體系。急性照護體系主司急性或亞急性照護問題之處理解決，當然最早最易於思及者；慢性照護體系則幾乎涵蓋大多數之健康照護問題與需求之解決；社區照護體系則為滿足一般之常態社群生活狀況下常見常態之照護需求。三大健康照護體系並非互不統屬，而是各有其專業、動線、設施、流程與照護安排，互相輔裨、互補及共軛共連，且彼此透過各種照護上之互動、配合及銜接，方能完成長期照護之工作與責任。國內一向以「急性照護」體系獨大，且高度醫療化，也高度分科化，「慢性長期照護」及「社區照護」體系則長久以來被邊緣化，醫療院所評鑑及全民健康保險均為「急性照護」體系而打造設計，專業之教育培訓及證照發放必以其為軸心，其運作獨擅而細緻化，加上又不存在有「亞急性或後急性或中介照護」體系居間銜接，已造成三個體系銜接上之實際困境，而且似乎看不出有改善或好轉之跡象。
在照護體系發展之過程中，永遠難免有少數人口族群之成員在生存、生活、生計、健康條件、以及生活活動功能、社會參與等居於弱(劣)勢，也談不上發展及創造，由此而有照顧、支持與協助之理念與實務需要之萌出。此『長期照護』之內容必包含生命維護、生活生計、健康照顧、安全幸福與未來瞻望等，此必然涉及多方，舉凡政治、經濟、社會、傳統、文化習性、時代特殊情境等無所不包。在老、弱、婦、儒、鰥、寡、孤、獨、廢、疾者等之弱勢族群或團體即為當然之照護對象，其中又以老年人及身心障礙者居最大宗。欲落實此理想，當然須有政策(policy／tactics)、財務規劃(finance arrangement)、資源挹注設計(resource allocation & sharing)、以及配套之法令規範(regulation)之有形框架；還有更為上乘之公理(equity)、正義(justice)、利他(altruism)、扶助(aides)等現代化文明人文價值觀(humanistic value)之無形框架，以建構有效運作、可大可久之『長期照護』體系。
長期照護所涉龐雜，欲有效推動只有從基本做起。故長期照護之推動基礎與發展須植基於哲學理念之層次，勾勒出其欲臻之理想或境界，再思考所可能涉及人、事、物之有效運作成工作模式(working model)，再建置永固施行之體制及機制體系體制及機制體系(scheme, system／mechanism)，最後方才談得上個案照護之施行(care delivery)。「長期照護」之推動除了具備主觀條件因素之外，尚須有客觀之環境條件，如人力、物力、財力及體系資源之配合。將「長期照護」情況發生在人身上時，即生照護相對之主客觀角色，一些相關之人、事、物，是為從專業性較低、勞心勞力性較高之主要照護者(carer/caregiver)或執行施予(delivery)者、周邊之照護協助者(care helper)、背後之照護決策者(care decision maker)、或偏醫事專業之照護提供者(care provider)，以及連結果不同領域屬之人事物之照護管理員(care manager)；接受照護者則為照護接受者(receiver, recipient)或被服務者(be served, caretaker)。若主要照護者及背後之照護決策者為同一人，周邊之照護協助者又不甚突顯，則稱家庭照護者(family carer/caregiver)；偏醫事專業之照護提供者之專長本非出於此，故須進一步或重新師習因應此一新價值、新觀念及新作法，甚至是新專業。如此方能避免國內一直揮之不去的長期照護醫療化或長期照護護理化。欲滿足此「長期照護」需求，在人力、物力、財力等資源積極投注之外，也須其中必要相關人、事、物串聯與運作之有形無形之機制與平台框架，此運作能成其事或竟其功者即形成一種「長期照護模式」，當此模式深固化，便趨往體制化之呈現，即須建構「長期照護體制」。
依人類過去走過之經驗及先進國數十年之體驗看來，普天之下每一個人若活得夠久者，均可能在其一生中面臨照顧、支持及保護之情況與安排，其可長達7~9年或甚至8~10年之多，國家社會愈是發展開發，愈是趨向此。因此，每一個人當無法排除有朝一日會成為『長期照護』之對象，也均離不開面臨『長期照護』之情況。因此，『長期照護』具全面性(comprehensiveness)、普及性(universality)、可近性(accessibility)、可轉移性(portability)及公共事務性(public administration)等特性，可貫穿保健、醫療、福利、家庭、社會及國家……等，亦須觸及政策規劃、推動、社區化、自由化、產業化、市場化及永續化……等。
高齡化時代更須強調長期照護
近數十年來，尤其在「人口結構高齡化」、「疾病型態慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化」及「照護時間長期化」之外，另還需加上社會上之家庭、勞力、居住、經濟及期望發生結構性之安排或變遷，即核心家庭、雙薪家庭、以及單親家庭比例大增，影響家庭照顧者角色之扮演，居傳統主要照顧角色之婦女投入職場，增加了勞動參與率，也減少了家庭照顧者的比例；不同世代(generation)間居住安排型態之轉變，獨居老人比例之增加，無法執行延續主要之傳統照顧型態；對健康照護之需求本質已由「治療」轉為「治療與照護並重」或甚至「照護超越治療」之景況；而且對健康醫療照護品質期望或欲求大為提升；經濟安全環境體系也隨著社會發展而重購。凡此種種演變趨勢，無不嚴重挑戰長期照護既有需求與滿足此需求之傳統照護功能體系，已成為當前各國重要之國家社會政策議題之ㄧ。此一趨勢除了波及內化性安全體制(internalized security scheme)之穩定性與持續性，亦同時意謂外化性安全體制(externalized security scheme)之必要性與迫切性；尤其是台灣之國內正瀕臨內化性安全體制之崩解，而外化性安全體制卻猶未建構成型之窘境。
鑒之西方現代化先進國家﹝通常即指經濟合作與發展組織(Organization of Economic Cooperation & Development, OECD)成員﹞成員之發展經驗顯示，「長期照護」亦是一種積極化之基本人權之展現，即在生命權、自由權、平等權及財產權等消極基本人權具備，也就是社會整體發展至一定程度時，方能進一步加以著重強調「條件化」基礎之健康權及照護權，而再連帶引出照護必然性、適當性、公平性、個別性、人性化、團隊性即可近性之考量與必然性，再進一步發展為「社區化長期照護」模式之主流，而「機構式之長期照護」模式則為輔助性質。當照護機構擴而大之且性質上逐漸接近社區式之照護，則機構氏照護毋寧貼近社區式之照護；當社區式濃縮而為小而精緻之單位即趨近於機構式之照護，再加上各國各地在兩者之界定上容有出入，並非盡然一致。如此一來，強調「機構式長期照護」或「社區式長期照護」則意義不大，自而淡化兩者之分野，而悉以『長期照護』整體性之需求加以界定，至於其分佈比例須依照護需求及周邊之主客觀條件意願，建構充實照護之支持網路，且適時、適地、適切規劃其照護需求種類、數量、滿足與否，並檢討供需之平衡。
至於被琅琅上口之『在地老化(Age in place)』似排斥機構式照護，但在地老化並非等同於『去機構化』。從各先進國家之發展經驗來看，機構式照護雖比社區式照護相對少得多，但兩者須為一體之兩面，相輔相成；而且毫無例外的，各均以機構式照護為先行之發展，再而發展出較大較多之社區式照護之型態，兩者約為三與七或二與八之比，此趨勢有其普遍性、終極性及必然性。然而，因本質屬性之差異，機構式照護所吸獲之重視與資源分配往往不成比例。就長期照護之整體性來看，機構照護擴展至最大，廣含社區所需之存在要素(如綠地、公共生活設施等)，即接近社區之型態；而社區照護規模濃縮，自可近機構之型態(如銀髮家園、養生村等)，甚至將機構縮小至社區鄰近之生活單元(如小單元之生活照護場點(unit care)、小型共同生活機制等)，此仍止於社區式照護。在積極強調落實「在地老化」之社區式照護目標的同時，機構式照護比例雖可能較少些，然仍不可或缺；且機構式照護亦為社區式照護之延伸或外展基礎，以及社區式照護之喘息服務平台，有其存在與發展絕對之必然性。『長期照護』之發展本從機構化起，再去機構化，再又機構化。機構化與非機構化雖有適當與否之區隔，然而能否常態永續照護應較為重要，重症者安排非機構式照護固可，但其照護之身心負擔與財務壓力過大，難望其持久，終須層轉照護機構來承接。自21世紀起先進國家即不再嚴格強調機構式與非機構式之分野，而是以照護需求及滿足照護需求為主作最適切、符合成本效益及健康效益之安排為主，讓其自然發展產業體系，機構式與非機構式照護之比約為2：8或3：7或25：75之比甚至混合為一，界限趨模糊，已蔚成世界之趨勢與發展結果……。
台灣在21世紀推動長期照護之走向
根據世界上較具長期照護發展之先進經驗，其大致乃依一定之發展軌跡，即欲推動落實長期照護須先奠立其正確適當價值、理論及觀念基礎(ideology, concept, & philosophy)，包括其緣起、界定、本質、對象及內涵範疇，其次透過理念基礎建置欲達成之目的及境界，其中必然牽動一些人、事、物於特定之時、地有效串聯運作(operating, running)，而此串聯運作成一慣性存在者，理想運作模式(model)於焉產生，此些串聯、運作、模式等亦應有其方向與章法，故亦必須有一定長期照護相關之法政、教育及社會人文框架(framework)，以形塑讓前述有效串聯運行之合宜制度、體制或體系(system, scheme)，以便進一步執行長期照護之照顧、支持及保護等實務(care or service delivery & practice)，由此再可更進一步及於應用、檢討及未來的發展。這一切均植基於需求之掌握為基礎，而需求之掌握端賴正確推估而來。故無論是在各種大大小小之層面層級，長期照護推動或建構之完成或成功與否，端賴相關需求(個人、家庭、族群、群落、社區、國家)之推估與掌握、追蹤、監控。
『長期照護』之內容既包含生命維護、生活生計、健康照顧、安全幸福與未來瞻望等，此必然涉及多方，欲落實此理想，當然須有上乘之正當(equity)、公義(justice)、利他(altruism)、扶助(aides)等人文價值觀(humanistic value)，其次方能講求貫徹落實之方案、策略、手法及技巧。「長期照護」模式(model)之形成與推動，除了具備主觀條件因素之外，尚須有客觀之環境條件，如人力、物力、財力及體系資源之整體配合、積極投注之外，也須由其中必要相關人、事、物串聯與運作之有形無形之機制與平台框架，此運作能成其事或竟其功者即形成一種「長期照護模式」，當此模式深固化，便趨往制度化之運作呈現，即成「長期照護」體制之濫觴。
因此，從事實需求、實用導向及潮流趨勢等來看，強調「長期照護」之推動有其必然性、正當性及迫切性。長期照護研究所的肇基與啟動即因應此時代的運勢與潮流，希冀大量有系統地培訓參與長期照護之專才以因應進入長期照護實務之需求，同時亦在此際培訓經營、管理、政策擬定及執行參與、以及教學、甚至研究等所需之專才，尤應為建構長期照護體系與體制發揮其主導、襄助或促成之功。
國外先進之經驗早已昭示我們，任何重大事務之推動須先有正確之價值觀(concept／ideology／philosophy)，方足以牽動相關之人事物來有效運作成模式(model)，此模式之永續存在與運營有賴良好之社會框架(framework)，故進一步發展所需憑恃之政策與社會框架即成為推動發展之瓶頸，此中以政策與社會框架又以法政體制(scheme)框架之建構尤為迫切，在法政體制框架之外，尚需要有上乘之正當、公義、利他、扶助等社會及人文(social & humanistic)素質框架才足以落實法政體制框架，以因應長期照護時代的到來。惟國內不少之思維卻非如是，且過去走過之路徑似非循此而行，亦未知框架體制建構之優先性與排他性，故走過了一、二十年，徒增紛擾、困惑與無奈，此極端不利於國家社會『長期照護』整體之推動與進展，甚至可能倒退。最佳善之方法，仍宜全國性回歸落實貫徹『長期照護』之理念、本質、定位、教育，先官、學、研、產，而後推及一般社會大眾，最後讓全國上下能一致能如全民健保般了解『長期照護』，且產官學研等公私部門共同戮力為其推動發展而投注貢獻。
結語
人類從四千多年前開始有病痛不適之健康意識(~BC2000)；二千六百年前開啟了解決病痛不適之醫療意識(~BC500)；五百年前之十六世紀(1538~)起，開始出現健康問題或疾病狀況(morbid conditions)之描述與記錄；十七世紀起，開始出現死亡清單、健康疾病之觀察、記錄與彙編(1662~)；十九世紀中葉從醫療中催分出護理之執業與培訓體系(1850s~)；十九世紀末(1892~)開始出現健康問題或疾病之描述與歸類，並彙編成一國際疾病分類系統(International Classification of Disease and Related Health Problems, ICD)之系統。二十世紀初(Flexner, 1910~)開始具備預防保健之思維。1970s年代起，健康照護之概念在醫療瓶頸之餘，尚需有照顧、支持及保護(即統稱之為『照護』)之社會價值思維與概念實務，也啟動了長期照護之本質內容與範疇，再下來即長期照護描述、分類化或分級化之概念及操作，此思為理念在先進國家已開始形塑基本的社會價值，再依此逐步操作發展內容項目、制度框架、體制平台、運作機制、專業內容、證照設計、教育培訓、資訊工具….等。
隨著社會之整體進展，人類生活所需之生活、健康及安全三大方面需求的滿足、提供、施予與發展，乃為人類所必需面對的課題，亦是現代文明社會之重要議題，使得健康照護之體系須從單一走向涵蓋多層面照護需求周延複雜之體制，並在各地以不同之樣貌出現或存在。
人類自有歷史以來，即存在有長短期之照顧、支持與保護之必要性，融合而稱之為照護，也基於從事照護應有之發展，任何人類文化社會之進程其中即必含有長短期性照護之推動與落實之啟動、檢討與推進，然後才逐漸發展出制度與體系。在長期照護其中即必然包含各種必要之機構式、社區式及介於其間之特殊照護型態，不一而足，各國各地相關之名目名稱雖有不一，但其『長期照護』之本質，應屬一致。
任何國家地區在面臨人類社會的自然發展經驗中，因「人口高齡化」之必然走向，加上串連而來之「疾病型態的慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化」、「照護時間長期化」等趨勢下，『長期照護』本質之訴求必然且更為突顯，須有效啟動發展因應方能嘗試解決此『長期照護』需求之滿足問題。
『長期照護』之發展與推動須先將宏觀(總體)及微觀(個人)之需求推估掌握，開創新的產業及管理模式，並提供其有效運作成熟之空間與框架等。其次，將相關之理念價值觀確立下來，透過各種教育管道，放諸全國；再者，建構相關法政及社會框架，打造建置長期照護新體制，規範相關人事物最佳工作模式動態，再以行政路徑及手法來協助解決瑣細之問題。再透過精簡評估工具及分析模組之開發利於掌握巨觀與微觀之長期照護需求與因應建制，亦減少對專業之依賴。
歐美日等先進國家在面對此議題建樹之經驗，均先將觀念價值思維深植、相關人事務最佳工作模式動態、打造建置新體制且擬妥財務規劃、再能具體而微推出專案性計畫、施行，即先具備長期照護之思維理念，再發展相關之、操作機制、體制平台、法政框架、知能技巧、評估介入、工具使用、(照護)計畫擬定、團隊實(運)作、活動設計、專業師資及教材、專業培訓、品質監測、 產業發展、人文社會價值，保險設計、以及相關之政策推動(包括供需分佈掌握、資源需耗、窗口場點、通路網絡、教育培訓(師資&教材)及證照設計、工具研發、諮商與處理爭議、必要之立法修法及專業專職之推動團隊……等，依所規劃所擬定之推展進程系列依檢討機制持續不斷推動、檢視、更張等，此似乎是我國未來唯一發展走向。
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